【救急看護】最低限知っておきたい生常圧水頭症

水頭症とは

脳は脳脊髄液という無色透明の液体で満たされており髄液の中で浮かんでいるイメージです。脳室と呼ばれる空洞があり、通常は脳脊髄液の産生、循環、吸収により水分バランスが保たれています。

この脳脊髄液の循環や吸収障害によって髄液が頭蓋内に過剰に貯留し、脳実質が圧迫され障害を認める症状のことを水頭症と言います。

いくつか種類はありますが、高齢者に頻度の高く脳疾患の合併症としても多い生常圧水頭症について説明しまう。

生常圧水頭症とは

名前の通りで、頭蓋内圧は正常に保たれている水頭症のことです。髄液が産生されている脳室という空間に拡大がみられるが頭蓋内圧は上昇しません。
したがって脳ヘルニアを合併していないので、死に至る病気ではありません。

続発性正常圧水頭症
脳疾患(クモ膜下出血、脳梗塞、脳腫)や髄膜炎の二次的合併症として症状をきたすもの

特発性正常圧水頭症
原因不明。ただ、高齢者に多い特徴がある。

正常圧水頭症の症状

①歩行障害(歩行困難)

歩幅が小さくなり、足を引きずるように歩きます。通常は1本の線の上を歩くように歩行していると思いますが、ちどり足のような足が左右に広がる傾向があり、転倒しやすくなります。まら階段歩行も困難になるでしょう。

②尿失禁

排尿をコントロールすることが難しくなり、頻繁かつ急に尿意を催します。

③認知機能障害

健忘、短期記憶障害が中心です。また無関心になったり性格変容などもあり得ます。

この3つが特徴的な3症状です。上でも説明した通り、脳室拡大によって症状が出現します。脳と脊髄の間にある神経通路に障害をきたしたり、髄液の減少に伴い血液量が減少して脳血流が乏しくなることで症状を認めることもあります。
したがって、脳疾患でよく見られる症状として
嘔気、嘔吐、頭痛、意識障害なども随伴する可能性があります。

これらの症状では認知症やパーキンソン症などでも起こりうるので生常圧水頭症と鑑別しにくいかも知れませんが、なんの疾患にせよ正常ではないので検査が必要です。

検査

・頭部CT

この検査で明らかになります。ただ、原疾患を精査しようと思ったらMRIやMRAなどで脳実質や脳血管の評価も必要になるでしょう。

・髄液タップテスト

髄液を30ml抜いて症状が緩和されるか判断します。

治療

髄液が脳内に貯留しないように逃げ道を作ってあげると症状が改善します。

①脳室ー腹腔シャント(VPシャント)

脳室カテーテルを側脳室(左右い1つずつある内、右側が一般的です)に挿入します。バルブを所定の位置に挿入し、耳の後ろ、首、胸の皮下に腹腔カテーテルを通しておきます。皮下に通した腹腔カテーテルと脳室カテーテルを接続します。過剰に溜まった脳脊髄液を逃がす場として腹腔内(肝臓の下かダクラス窩:女性では子宮と直腸の間、男性では膀胱と直腸の間)に腹腔カテーテル端を設置し完了です。

②腰椎くも膜下腔ー腹腔シャント(LPシャント)

腰椎のクモ膜下腔と腹腔内にカテーテルを繋ぎ、過剰な髄液を腹腔内に逃がす手術です。

LPシャントの安全性や有効性が評価され最近では主流になってきています。
ただ、腰椎クモ膜下腔~脳室まで閉塞がないことが手術の条件となります。
1番大きなメリットはVPシャントと違い頭蓋内を切開しないでよく低侵襲という点です。

③脳室ー心房シャント(LAシャント)

心房につなぐという術式もありますがまれなので説明は割愛します。
現在はほとんど①・②のどちらかの術式です。

(引用元:https://www.qlife.jp/square/feature/inph/story50532.htmlより)

図で確認すると、カテーテルが体内を通過しているように見えますが、皮下ですのでお間違いなく!

カテーテルと同時にバルブを皮下に埋め込み、排液量をバルブ圧で調整します。皮膚の上から専用の機械を当てて圧は変更できるので患者さんの侵襲はありません。

合併症

①シャント感染症

術中もしくはシャントバルブの調整の際などに創部感染を引き起こし、髄膜炎、脳室炎、腹膜炎などが起こり得ます。抗生剤などでコントロールできない場合や易感染状態で重症化する可能性が高い場合はシャントを抜去し、改めてシャント手術をすることもあります。

②シャント機能不全

シャントの閉塞・断裂・逸脱により、シャントの働きを失い、水頭症の症状が再燃します。原因となる部位を特定し、場合によっては再手術になります。

③脳脊髄液過剰露出

名前の通り、シャントを設置したことで脳脊髄液が過剰にシャント部位に流れ落ち、低頭蓋内圧症候群となります。頭痛や硬膜下水腫・血腫が出現したりする場合があり、シャントの圧設定を変更する必要があります。

④その他

腸管穿孔、腹水、陰嚢水腫など

シャントは脳もしくは腰椎と腹腔を繋いでいます。過剰な脳脊髄液を腹腔内に逃がしているので、腹腔内が圧迫されて腸管穿孔をきたすことや腹水が吸収されず腹部の圧迫感が強くなったり、ダグラス窩に腹腔シャントの端を設置している場合は、陰嚢の方まで水が流れ貯留することがあり得ます。

救急看護の対応

救急外来

水頭症の症状は脳疾患の症状と一緒なので精査をするまでは鑑別が難しいです。脳出血や脳ヘルニアなど重症疾患も想定した上で初期診療にあたる必要があります。

もしくはもともと水頭症の既往がある患者の場合はバルブの圧調整によって症状が緩和する可能性もあるので既往の確認も忘れずに。

生常圧水頭症で緊急手術を施行することはまれです。髄液採取などで経過観察し、後日予定手術となるでしょう。

救急部ICU

生常圧水頭症で入院することはまずないでしょう。
ICUで起こり得るとすれば、脳疾患で入院しており水頭症を合併したというケースです。
この場合、原疾患の治療が優先されますので水頭症の処置は全身状態が安定してからになります。
ICUでは脳疾患の合併症の1つとして水頭症があるということを把握しておけば問題ないでしょう。

救急病棟

水頭症の増悪やシャント不全などで入院するケースが多いです。
症状にムラがあるので経過観察が必要です。

シャント増設後に入院する場合は、上記の合併症に注意をしましょう。最初なのでバルブ圧の微調整などが必要になる可能性もあるので意識レベルや脳神経症状の変化に注意を要します。また、創部感染のリスクもあり、バルブの部位だけでなく皮下でトンネルを形成している箇所全てに感染リスクはあるので観察をしましょう。

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