【救急看護】左心不全・右心不全・うっ血性心不全の違いと対応

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心不全とは

何らかの心臓の負担により心臓のポンプ機能が弱くなり全身へ必要な血液が循環できなくなった状態のことを言います。病名ではなく症状の名前です。

急激に発症し可逆的なものを急性心不全

原疾患があり、徐々に進行するため悪いながらもバランスを保ち、病気と共存できているものを慢性心不全と言います。慢性心不全が急激に悪くなった場合、ステージは急性期ですが、慢性心不全の増悪と呼んでいます。

ステージによる分類で急性期・慢性期に分けられ、さらに心不全の部位によって左心不全と右心不全に分けられます。

右心不全とは

右心は全身に流れた血液が戻ってくる場所です。そして、戻ってきた血液を右心から肺へ送り出す役割を担っています。
右心不全が起こると、右心へ戻ってきた血液があふれてしまい、右心房圧や中心静脈圧の上昇をきたします。戻ってきた血液も多く、肺へ送り出すポンプ機能も弱くなるため、静脈系の血管がうっ滞していきます。

症状

むくみ、体重増加
頸静脈怒張
胸水、腹水
肝腫大
消化不良、嘔吐

右心系は静脈系のうっ滞を引き起こすので全身、水が溢れた状態=むくみの症状を認めるため上記のような水が溜まることに関連した症状を招きます。

左心不全とは

心臓の左心のポンプ機能が弱くなり1回の心拍出量が減少し起こります。
心臓の左側の機能は主に、酸素化された血液を全身へ送り出す役割です。
左心房に溜められた血液を順調に送り出すことができなくなるため、肺静脈に血液がうっ滞します（肺静脈圧上昇）。肺静脈がうっ滞すると、次の逃げ場として肺実質に水が溢れてしまい、これを肺水腫と言います。
肺水腫になると、肺でのガス交換がスムーズにできなくなり、酸素不足の状態になってきます。左心不全の有名かつ頻度の高い合併症です。

症状

心拍出量の低下により

易疲労感
動悸
低血圧
心拍数の増加
冷や汗
チアノーゼ
意識障害
乏尿

肺水腫を認めると

呼吸困難感
頻呼吸
喘鳴
咳嗽

特徴

左心不全を認めるとほとんどのケースで右心不全を合併します。
心臓と肺の循環を考えると理由が見えてきます。

肺静脈圧が上昇しうっ滞し肺水腫を認めると、右心系に戻ってきた血液を肺へ送ることが難しくなっていき、右心系の負荷が増えます。その結果、右心不全も招くのです。

左心+右心不全のことを両心不全と言います。

イメージは全身の血液の通行止め状態です。

先へ進めなくなると、後ずさりするしかないですよね。左心不全から始める心不全では、左心系の負担が大きくなると肺へ悪影響を及ぼし、肺の負担が大きくなると、右心系へ…と繋がっていくのです。

肺水腫を認める場合は、起坐呼吸と呼ばれる姿勢をとると呼吸が楽になります。
理由は座ることで右心房や肺へ戻ってくる循環量が減少します。その結果、肺うっ血が軽減されるため呼吸困難感が軽減されるのです。

補足

うっ血性心不全と呼ばれる心不全もあります。
名前の通り、血液のうっ滞が原因となって心不全症状を認めることで、右心不全・左心不全ともにうっ血性心不全になる可能性があるのです。
「うっ滞」していることに焦点をあてるかどうかの問題で、肺水腫による呼吸障害と浮腫の症状があるときは両心不全ではなくうっ血性心不全というのが一般的です。
肺高血圧症などが原因で右心不全だけをきたしている場合だけ右心不全・左心不全を区別した表現を使うことが多いでしょう。

原因

・虚血性心疾患（心筋梗塞・狭心症）
・弁膜症
・心肥大
・心筋症
・不整脈

原因が心疾患の場合はなんとなく心臓の動きや働きに障害をきたすということとがイメージできると思います。
意外なのは心不全の原因は心疾患に限らないということです。

・甲状腺疾患
甲状腺ホルモンが心臓の動きに影響を及ぼします。
・腎不全
体内の水分量が増加し、うっ滞を招きます。
・重症感染症
発熱、頻脈、代謝亢進により心負荷が増大します。
・高度貧血
酸素運搬能が低下するため心拍出量を増加させようと働きます。その結果、
心臓の運動量が増え、負荷がかかるのです。
・高血圧
高血圧の代償として左室壁を肥厚させます。その結果、拡張機能を低下さ
せるので全身へ血液を運ぶ能力が低下します。

要は、心臓に負荷をかける病態は何でも心不全の原因になり得るのです。

・肺高血圧症
・肺塞栓症

は右心不全を招きます。

慢性心不全の重症度分類（NYHA分類）

Ⅰ度	心疾患はあるが身体活動に制限なし。	無症候
Ⅱ度	日常的な活動で疲労、動悸、呼吸困難などを認めるが安静時は無症状。	軽症
Ⅲ度	日常的な身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難感などを生じるが安静時は無症状。	中等度～重症
Ⅳ度	心疾患のためいかなる身体活動も制限され心不全症状や狭心痛が安静時にも生じる。	難治性

急性心不全ではあまり活用できませんがⅠ～Ⅲ度で在宅酸素療法などを利用しながら生活している人もいます。慢性心不全の急性増悪で救急搬送された場合はもともとどのレベルだったのか、この分類で表現されるので頭の片隅に入れておきましょう。

診断

・採血BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）
・心雑音
・心エコー
・心電図
・胸部レントゲン
・心臓カテーテル検査

最も簡易なのが採血のBNPという値を調べることです。
BNP20pq/mg以下が正常、100pq/mg以上になると心不全を疑います。

心雑音は弁膜症の可能性、心エコーは水の貯留やアシナジーの有無、弁膜症の評価など、心雑音～心臓カテーテル検査の項目は心疾患の精査のために行います。

治療

繰り返しになりますが、心不全は病名ではなく状態を指します。
必ず心不全の原因となった疾患がありますので、原疾患の治療を行います。

原疾患と心不全の重症度に応じて薬物治療か侵襲的処置が必要かを判断します。

心負荷を軽減することが最善です。
・酸素療法（NPPVを使用し陽圧管理を必要とすることもあります）
・利尿剤によるINOUTバランスの是正
・電解質の補正
・血圧管理
・冠動脈拡張
・安静保持

救急看護の対応

救急外来

救急車で搬送される場合は呼吸症状が強い場合が多いので、まずは酸素投与と安楽な姿勢を促します。
既往に心疾患や腎不全がある患者は心不全の可能性を念頭に起きましょう。
採血やルート確保は言うまでもなく、心電図・心エコーはルーチンです。
救急で搬送されると点滴を全開で投与することが多いですが心不全の場合、負荷が強くなり悪化させる可能性が高いので、要注意です。

救急部ICU

重症心不全の患者が対象です。NPPVを装着する人も多いでしょう。
呼吸管理やINOUTバランスの管理、電解質の補正に注意が必要です。また心臓に負担が強くなると不整脈やタコつぼ型心筋症を招く可能性があるので、心電図変化にも敏感になりましょう。

救急病棟

薬物療法の患者が中心となります。血圧管理や利尿の効果、呼吸状態を確認し経過観察となります。

薬物療法が奏功せず様態が悪化し、呼吸状態が急激に悪くなることもありますので、要注意です。

心不全の治療のために入院することもありますが、入院している患者が心不全を合併してしまう可能性も多いのです。
心不全は心臓の負担が強くなると起こりうる症状なので、特に腎機能が低下している高齢者は溢水になりやすいので注意が必要です。

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