大動脈狭窄症・閉鎖不全症は突然死の可能性あり

心臓の4つの弁の位置関係と狭窄症・閉鎖不全症の違い

左右の心室・心房には4つの弁(三尖弁、肺動脈弁、大動脈弁、僧帽弁)があり、心臓のポンプ機能を支えています。
弁が硬くなり解放しづらくなる「狭窄症」弁が閉じにくくなり血液が逆流しやすくなる「閉鎖不全症」と呼んでいます。また、狭窄と閉鎖不全症が同時に起こることもあり得ます。

狭窄症・閉鎖不全症をまとめて弁膜症と呼んでいます。

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つまり、弁は4つ、病気の種類は2つなので合計8種類の弁膜症があるわけですが、約9割は左心系の大動脈弁と僧帽弁に起こり、治療を要します。

大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症は突然死のリスクあり

大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症をまとめて弁膜症と呼んでいます。原因が異なりますが、症状はほぼ一緒です。

どちらの疾患も突然死の可能性があり、救急部に搬送されることも多いです。

大動脈弁狭窄症とは

大動脈弁狭窄症になると、大動脈へ送られる血液循環が悪くなり、左心室に血液が逆流するので、左心室の負荷が大きくなります。その結果、左心室の拡張、心肥大が起こり、左心室の機能が低下します。この状態が続くと弁は強く石灰化し、互いに癒着し始め、全身へ十分な血液を送ることができず循環不全になり、心筋梗塞などの虚血性心疾患を招くと突然死の可能性があります。

大動脈弁狭窄症の主な原因

  • 先天性2尖弁
  • 加齢・動脈硬化による加齢性大動脈弁狭窄症
  • リウマチ熱によるリウマチ性大動脈弁狭窄症

があります。
圧倒的に動脈硬化による加齢性の大動脈弁狭窄症が多いです。

大動脈弁閉鎖不全症とは

大動脈の閉まりが悪くなると、心臓から肺へ向かう血液が押し戻され、心臓内に逆流します。押し出した血液が再び心臓内に戻ってくるため左室の負荷が大きくなり、さらに全身の血液循環量は減るので循環不全も引き起こします。大動脈弁狭窄症と同様に循環不全により心筋梗塞などの虚血性心疾患を招くと突然死の可能性があります。

大動脈弁閉鎖不全症の主な原因

【大動脈弁に障害があるもの】

  • 動脈硬化による弁の機能低下
  • リウマチ熱や感染性心内膜炎
  • 先天性二尖弁

【大動脈の障害によるもの】

  • 生活習慣病により大動脈が拡大する
  • 先天性疾患(弁輪拡張症やマルファン症候群など)により大動脈が拡大する
  • 急性大動脈解離や解離性大動脈瘤により大動脈が裂ける
  • 高安動脈炎や梅毒のように大動脈の炎症

大動脈弁狭窄症・大動脈弁閉鎖不全症の主な症状

初期段階では無症状です。
狭窄の程度が進むと左心室の負荷が大きくなり、以下のような症状を認めます。

  • 胸痛
  • 息切れ
  • 両足のむくみ
  • 失神
  • 不整脈

など。

つまり、左心不全症状・虚血性心疾患の症状が現れます。中にはショックバイタルや胸痛を発端に心筋梗塞になり、心停止に至り、突然死ということもあります。

大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症の検査と診断

  • 心臓超音波検査
    (弁尖の数、大動脈弁の動き、石灰化や癒着の程度、弁がどれだけ開くか、弁を通過する時の血流速度、左心室の収縮力、左室肥大の程度など)
  • 経食道超音波検査
    (食道にカメラを入れて心臓を映し出し、確認する方法で1番、明確に大動脈弁の状態が分かります。検査前に食止めが必要なので確認を!)
  • 心臓カテーテル検査、造影CT
    大動脈の石灰化の分布や大動脈の蛇行を造影剤を使って評価します。弁膜症の診断だけでなく、治療にともなうリスクを事前に把握するためにも有効な検査です)
  • 心電図
    (虚血性変化の可能性があります)
  • 胸部レントゲン
    (心不全徴候がある場合、肺の状態を確認する必要があります)

大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症の3つの治療法

大動脈弁置換術(外科手術)

治療の第一選択になります。

胸部を切開し、心臓を露出させ、狭窄している大動脈弁を切除し、人工弁もしくは生体弁へ取り替えます。
開胸手術で人工心肺を回しながらの処置になるので侵襲度は高いです。

通常、心臓の手術の場合、胸骨を縦に切開して術野を広く確保してから行いますが、MICS(Minimal Invasive Cardiac Surgery)と言う胸骨切開を短くするか、右側の肋間から心臓へアプローチする方法も可能となってきました。
MICSの方が侵襲度は低いですが、対応できる患者が限られるという課題もあります。

経カテーテル大動脈弁置換術(TAVI)

「TAVI」の画像検索結果生体弁がセットされているカテーテルを使って大動脈弁の置換を行う方法です。開胸ではないので、侵襲が低く、大動脈弁置換術を受けることができなかった患者にとって大変画期的な治療法です。

(画像引用元:千葉西総合病院

 

 

【経大腿アプローチの場合】

大腿静脈からカテーテルを挿入します。生体弁が大動脈弁の位置に到達したら、バルーンを膨らませ生体弁を留置します。自分の大動脈弁は残していますが、バルーンを膨らませ時に押し広げ、その場所に新たな生体弁を置くので問題ありません。

【経心尖アプローチの場合】

肋間の間を小さく切開し、カテーテルを挿入します。心尖部から大動脈弁までカテーテルを到達させ、経大腿アプローチと同様の手技で生体弁を留置させます。

【経大腿静脈アプローチの場合】

胸骨上部を小さく切開し、カテーテルを挿入します。上行大静脈から大動脈弁までカテーテルを進め、生体弁を留置します。

*アプローチ方法は医師の判断によります

TAVIの適応になる人
  • 80歳以上の高齢者
  • 過去に開胸手術を受けたことがある人
  • 肺気腫など呼吸器疾患を合併している人
  • 胸部の放射線治療を受けたことがある人
  • 肝硬変などの肝臓疾患を合併している人
  • 悪性疾患を患っているが1年以上予後があるとされている人

TAVIの適応になる人はつまり、開胸手術に耐えらることのできない大動脈弁置換術を受けることができない人ということになります。

TAVIが施行できない人
  • 透析患者
  • 先天的に大動脈弁が二尖弁の方
  • 以前に大動脈弁置換術を受けたが人工弁・生体弁が機能していない患者
TAVIのデメリット
  • 生体弁を挿入するが、自分の大動脈弁を切除していないので血液の逆流が残ってしまい、結果的にペースメーカーが必要になる可能性がある
  • TAVIが開始され約10年程度なので、長期治療成績はまだ未解明なところもある

内科治療(薬物療法)

根本的治療ではなく対症療法です。
大動脈弁狭窄症により心不全徴候や虚血性変化を合併している人に対して、降圧剤、利尿剤、不整脈治療など諸症状に対し薬剤投与を行います。

また食事療法や運動療法も合わせて指導していきます。

生体弁と人工弁を特徴を比較すると

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生体弁・人工弁ともにメリット・デメリットがあります

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1番の違いは耐久性と抗凝固薬を内服する必要があるかどうかだと思います。
適応のところに書きましたが、妊娠を希望する女性の場合、若い世代に入りますが生体弁が適切です。理由は妊娠中にワーファリンを内服すると胎児に障害を認める可能性があるからです。
また、人工弁の場合はワーファリンの内服調整のため定期的に外来を受診する必要がありますしもちろん内服管理能力も必要です。また、ワーファリンを内服するということは、将来手術や侵襲的な処置が必要になったときに出血リスクが高いという怖さもあります。

患者の身体的・社会的状態、QOLを考慮して医師と相談の上、決定します。

救急看護の実際

大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症ともに初期段階は無症状なので、救急搬送されるときはすでに進行しており左室負荷が高まり、心不全、不整脈、虚血性心疾患を併発している状態となります。

そのため、初期診療としては、心不全急性冠症候群の患者の対応に準じます。

ショックバイタルや心不全による呼吸状態が悪い状態では手術に出棟することが大変難しいので、いったんは内科的治療・人工呼吸器による管理などで状態の安定化を図り、改善したところで開胸手術もしくはTAVIの選択になります。

 

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