吐血で気づく上部消化管出血の原因と治療

上部消化管出血の主症状は吐血です。

特徴は鮮血。漢字の通り、非常に鮮やかな血液です。

吐血を主訴とする疾患は鼻血や結核の可能性もありますが、やはり大半は上部消化管出血です。

上部消化管出血の原因疾患

1. 胃潰瘍や十二指腸潰瘍などの消化性潰瘍
2. 食道静脈瘤破裂
3. 胃・十二指腸の悪性腫瘍
4. 出血性胃炎
5. マロリー・ワイス症候群など

潰瘍が１番多い原因疾患なので、上部消化管出血は頻度の高い病態です。

胃がキリキリ痛いという、なんとなくの自覚症状があると思うのでその時点で病院を受診すれば出血を予防できますが、市販の胃薬などでなんとなくやり過ごしてしまうと、吐血して救急搬送ということもあり得ます。

原因疾患を見ていきます。

胃・十二指腸潰瘍の原因と治療

【原因】

暴飲・暴食、ストレス、アスピリンなどの解熱鎮痛剤の服用など
ヘリコバクターピロリ（ピロリ菌）

【治療】

胃カメラにより潰瘍部を特定します。
ヘリコバクターピロリが見つかった場合は、抗菌剤の内服で除去することができます。

出血が持続している場合は内視鏡検査の最中に止血処置として焼灼やクリッピング術を施行します。

食道静脈瘤破裂の原因と治療

【原因】

肝硬変がベースとなっています。
肝硬変になると門脈圧亢進症を併発し、肝臓への血流が滞ります。
その結果、血液が逆流し、細い血管に大量の血液が流れこむため、徐々に血管が蛇行し瘤を形成します。
これが、食道静脈瘤です。

肝硬変・門脈圧亢進症・静脈瘤破裂は関連が深く上部消化管出血の勉強の時に外すことができない疾患です。

そして、門脈圧の負荷が強くなり、側副血行路への血液循環も限界を迎えると、大きくなった瘤が破裂し、吐血→大量出血を招きます。

上部消化管出血の中で、食道静脈瘤破裂が最も重症になりやすいです。

【治療】

2種類あり、内視鏡で実施できます。

・食道静脈瘤硬化療法（EIS）

静脈瘤を完全に消失させることができます。
内視鏡で瘤の位置を確認し、直接針を刺します。
そこに硬化剤を注入し、瘤を潰す治療です。

・食道静脈結紮術（EVL）

ゴムバンドを使って瘤を結紮する方法です。
手技が簡単なため、緊急時はEVLの方が適しています。

胃がん・十二指腸がんについて

悪性腫瘍で出血している場合、胃潰瘍・胃炎を併発していることも多く、がんによる出血かどうかを判断するのが難しいです。

救急搬送された場合の治療としては、胃潰瘍の時と同じ内視鏡で出血部位を把握し、止血処置を実施します。

胃炎の原因と治療

【原因】

カフェインの過剰摂取
アスピリンの内服
ストレス
たばこ
感染症

【治療】

実は原因は胃潰瘍と一緒です。
そのため、治療も同じです。
胃潰瘍との違いは、名前の通り潰瘍か炎症かの違いです。

マロリーワイス症候群の原因と治療

【原因】

アルコールの過剰摂取

繰り返しの嘔吐により、食道と胃接合部の粘膜に傷が出来て吐血します。

【治療】

自然止血することが多いです。
出血が持続する場合は内視鏡で止血処置を行います。

救急看護の実際

救急外来

まずはバイタルサインの確認が大切です。
大量出血により出血性ショックへ至る可能性があるので、処置中、常に血圧・心拍数に注意が必要です。

すぐさまルート確保し、点滴負荷を開始し、採血でHb、赤血球の値を確認します。
血液採取の際、血型・クロスマッチの提出を忘れずに。

Hb7以下であれば輸血の対象になります。
またHb6～10の場合は普段のHbの値と比較し、どのくらい低下しているかで判断します。
ガイドラインに決まりはなく、患者の状態など複合的に医師が判断しているようですが、経験上、元より4.0以上低下している場合は輸血を実施する印象があります。

吐血が持続している場合は誤嚥する可能性もあるため、座位もしくは側臥位にしましょう。

吐血の原因が、鼻血や結核ではなく、上部消化管出血を疑う場合は、内視鏡検査へ出棟します。

救急部ICU

食道静脈瘤破裂により出血性ショックとなった患者が入院することが多いです。

大量出血により全身の循環血液量が低下するため、大量輸血・補液を実施し血圧維持に努めます。
バイタルサインの安定を図りつつ、内視鏡検査を実施しますが出血量が多い場合は出血点を正しく把握することが難しく処置ができないこともあります。
そうなれば、緊急手術になる可能性もあるでしょう。

注意しなければいけないのは再出血と急激な補液による心臓・腎臓の負荷です。

もともと、心疾患・腎疾患がある患者の場合、大量補液により心不全・腎不全を併発する可能性が高いので、INOUTバランスは大変重要です。

救急病棟

内視鏡で止血処置ができた患者、見処置でも自然止血が得られている患者が対象いとなります。

処置をしていても、再出血の可能性もあるので、入院中、バイタルサインの変化や採血値の推移の確認は重要です。

【観察項目】
・吐血、下血の有無と量
・貧血症状、採血値
・消化器症状

＊胃の中に残っている古い血が下血となって出てくることはありますが、大量下血や持続する下血でなければ問題ありません。

そして、２nd-lookをするかどうかも確認しましょう。
たいていの場合は１回目の内視鏡から2～4日後に2度目の内視鏡検査を実施し、止血確認ができれば食事開始となります。

食事は重湯から始まり1日毎に食上げしていき、通常食が食べられるようになれば退院となります。

吐血した原因がアルコールの場合は、禁酒指導
内服の場合は、食後の内服の徹底や胃薬を併用するよう指導が必要です。

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